Почечная недостаточность

Этот вид патологии постепенно развивается благодаря утрате функционирующей паренхимы, которую невозможно вернуть. Острая почечная недостаточность возникает внезапно из-за протекания острых, в основном, обратимых, почечных заболеваний. Хронические почечные заболевания длятся от 2-х до 10-ти и более лет, проходя ряд стадий перед возникновением заболевания. Чтобы назначить корректное лечение, протекание болезни условно выделяют в стадии почечной недостаточности:

• стадия, в которой отсутствуют нарушения почечных процессов: поддержка на нормальном уровне развития клубoчковой фильтрации и канальцевой реабсорбиции;
• стадия с нарушениями почечных процессов: клубочковая фильтрация со временем протекает ниже положенных норм, способность концентрации мочи снижается;
• стадия, при которой требуется консервативное лечение: дееспособные нефроны сокращаются, V клубочкoвой фильтрации < 50 мл/мин, вследствие чего повышается креатининовый уровень в плазме крови (не менее 0,02 г/л) и уровень мочевины (не менее 0,5 г/л);
• терминальная стадия: клубoчковая фильтрация со скоростью не более 10 мл/мин, растут нарушения гомеостаза. Консервативная терапия не помогает, следует применить диализ.

На протяжении развития заболевания меняется гомеостаз. При сохранении диуреза вода из организма выводится нормально, уровень таких веществ как натрий, магний, хлор, калий не меняется в кровяной плазме. Нарушение уровня содержания витамина D способствует постоянной гипокальциемии. Гуморальные нарушения происходят благодаря симптоматике хронической уремии.

Причины

Основными причинами развития заболевания являются хронические гломерулонефрит и пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз, различные урологические заболевания. Постоянное снижение количества дееспособных нефронов – основной симптом, при котором развивается хроническая почечная недостаточность.

Причины острой почечной недостаточности:

• коллапс, шок и прочие нарушения гемодинамики почек;
• наличие экзогенных интоксикаций организма – ядами, применяемыми в быту, лекарственными препаратами, укусами ядовитых насекомых.
• острые почечные заболевания;
• аренальное состояние организма – травматизм или удаление почки.

90 % случаев острой почечной недостаточности вызывают нарушения гемодинамики почек, экзогенные интоксикации организма. Провоцирующим фактором данных повреждений является аноксия почечных канальцев. Развиваются процессы некроза эпителия канальцев, начинается отек и клеточная инфильтрация интерстициальных тканей. В основном, эти процессы можно обратить.

Симптомы

При рaзвитии xронической почечной недостаточности наблюдаются такие симптомы у больных, как истощение организма человека, ощущение слабости, понижение работоспособности и аппетит. У больных развивается головная боль, появляются позывы к рвоте. Во рту отмечается неприятный вкус, кожа становится сухой и бледной, снижается тонус мышц, появляются мелкие подергивания мышц. Отмечается развитие анемии, лейкоцитоза и кровоточивости. Кроме того, развивается стадия, при которой отмечаются изменения ЭКГ, расширяются сердечные границы, приглушаются тоны сердца.

Если клубочковая фильтрация протекает со скоростью менее 10 мл/мин, лечение с помощью консервативной коррекции гомеостаза невозможно. На такой острой стадии наблюдаются эмоциональные смены настроения (апатия, с чередованием возбужденного состояния), заторможенность в поведении, нарушение сна, вследствие чего – дневная сонливость. Кожа лица пациента становится серо-желтой, появляется зуд, волосы теряют силу, тускнеют. Нарушается процесс обмена веществ, поэтому развивается дистрофия, снижается аппетит, во рту чувствуется неприятный запах. Голос становится хриплым, вздувается живот, появляется понос. Развитие анемии и геморрагического синдрома – нередкие признаки почечной недостаточности. Подергивания мышц проявляются все чаще и становятся сильнее. Из-за почечной остеодистрофии и уремической невропатии замечаются боли в конечностях, ломота костей. Фибринозный перикардит, плеврит, энцефалопатия и уремическая кома – осложнения уремической интоксикации, развитию которых способствует хроническая почечная недостаточность.

На первой стадии протекания заболеванияострая почечная недостаточность у детей и взрослых характеризируется симптомами, вызванными шоковым состоянием (болевым, бактериальным, анафилактическим шоком), отравлением, гемолизом, инфекционным заболеванием. В первые сутки начального периода диурез не превышает 500 мл, что провоцирует развитие периода олигурии-анурии и нарушение гомеостаза. Снижается количество натрия, кальция и хлора в плазме крови и параллельно повышается количество азота, магния, калия, уровень креатинина.

Симптомы развиваются достаточно быстро – в первые дни развивается снижение аппетита, появляются тошнота и рвотные позывы. Каждый день уровень мочевины повышается на 0,5 г/л, наблюдаются мышечные подергивания, проявляется слабость, заторможенность, увеличивается одышка, анемия, развивается гипоизостенурия. У больных наблюдается тахикардия, систолические шумы, расширение сердечных границ. В некоторых случаях проявляется артериальная гипертензия. Если она составляет не менее 6,5 ммоль/л, то на ЭКГ виден высокий остроконечный Т зубец, зубец R может понижаться. Блокада сердца, фибрилляции желудочков могут привести к остановке сердца. Также причиной смерти при этом заболевании может стать уремическая кома, нарушенные процессы сепсиса и гемодинамики. Для периода олигурии-анурии характерен лейкоцитоз.

В зависимости от причины развития острой почечной недостаточности уровень белка в моче и характер мочевого осадка пациента разные. Если диурез превышает 500 мл в сутки, определяют период восстановления диуреза. Постепенно после полиурии с уменьшением уровня азотемии и с процессом восстановления гомеостаза наблюдается клиническое нарушение. Когда содержание в крови остаточного азота приходит в норму, начинается выздоровление и восстановление гомеостаза, почечных процессов. Это восстановление иногда проходит дольше года, однако у ряда пациентов почечная недостаточность переходит в хроническую стадию. Обычно это вызывает параллельно протекающий пиелонефрит.        

Диагностика

При диагностике анализируются данные анамнеза хронического заболевания почек, азотемии и прочих расстройствах гомеостаза, рассматриваются характерные симптомы уремии. Острую почечную недостаточность диагностируют вследствие резкого падения уровня диуреза и роста азотемии и прочих нарушений гомеостаза. Анализ данных анамнеза болезни, выявление хронического урологического заболевания позволяют отличить острую почечную недостаточность от другого ее вида или терминальной стадии. Высокая протеинурия развивается в случае острого гломерулонефрита.

Лечение

Лечение заболеваний почек и лечение почечной недостаточности проводятся неразрывно друг от друга. В зависимости от стадии заболевания используют разные методы лечения.

В стадии без нарушений почечных процессов проводится курс лечения с помощью этиологической и патогенетической терапии. Это способствует предотвращению развития почечной недостаточности, замедляет течение заболевания. Когда обнаружены почечные нарушения, патогенетическую терапию не стоит останавливать, добавляются симптоматические методы лечения – применение гипотензивных средств, антибактериальных препаратов, ограничение дозы белка в рационе. Следование таким методам лечения в системе позволит замедлить появление хронической недостаточности.

Для регулировки процесса гомеостаза, оптимизации общего состояния пациента с данным заболеванием применяются методы консервативной терапии. Они включают в себя мероприятия терапевтического вида для восстановления процессов гомеостаза, уменьшение развития азотемии, снижение уремии.

Для эффективного лечения почечной недостаточности составляется высококалорийная (3000 ккал) диета при почечной недостаточности с верным соотношением употребления белка:

• клубочковая фильтрация не более 50 мл/мин: содержание белка в рационе не более 30–40 в сутки;
• клубочковая фильтрация не более 20 мл/мин: содержание белка не превышает 20–24 г в сутки.
• Рацион питания должен быть богат на незаменимые аминокислоты, следует ограничить добавление соли в еду или исключить ее для пациентов с высокой гипертензией.
• При остеодистрофии с протекающим изменением кальциевого обмена следует провести длительный курс применения витамина D и глюконата кальция. При гиперфосфатемии большая дозировка витамина D может являться причиной кальцификации внутренних органов. Следует проводить постоянный контроль уровня в крови таких веществ, как фосфор и кальций.

Методы медикаментозного лечения:

• для понижения фосфатного уровня применяют «Альмагель» 4 р. в день по 1–2 чайной ложке;
• для понижения уровня артериального давления применяют сочетание гипотензивных средств и фуросемида;
• при ацидозе показано введение 5% раствора гидрокарбоната натрия в организм;
• при наличии гематокрита не более 25 %, применяются переливания эритроцитной массы;
• при перикардите показан преднизолон в небольших дозах, еще эффективнее использование гемодиализа. Он также может применяться в случае обостренной почечной недостаточности.

Категорически не стоит применять в лечении препараты производных нитрофуранов. При хронической почечной недостаточности следует с особой осторожностью применять химиотерапевтические препараты и антибиотики. Если у пациента замечена сердечная недостаточность, гликозиды стоит дозировать понемногу.

Прохождение повторных курсов плазмафереза способствует благоприятному исходу в лечении. Регулярный гемодиализ назначается методом лечения, если эффект от консервативной терапии так и не достигнут. Стоит своевременно принимать решение о применении гемодиализа и трансплантации почки. Если оно принято вовремя, это позволит продлить жизнь пациентов, достичь реабилитации больных на годы.

Если у больного обнаружены первые симптомы острой недостаточности, можно сразу проводить патогенетическую терапию. Ее характер зависит от причины возникновения острой почечной недостаточности. Показано проведение плазмофереза (замещение плазмы), противошоковые мероприятия.

Помимо противошоковых методов, используют антибиотики, выводят яд из организма. Если уровень гематокрита не превышает 20 %, назначают переливание крови или плазмы. В начале развития заболевания назначают введение 10% раствора маннитола (1 г маннитола рассчитан на 1 кг массы тела).

Составляют диетическое питание, исключающее в организме высокий уровень белка и калия. Повышают его калорийность путем применения углеводов и жиров. Доза вводимой жидкости должна на поллитра превышать диурез и воду, потерянную при поносе и рвоте.  Если лечение почечной недостаточности проведено вовремя и корректно, то больные имеют положительный прогноз на выздоровление.